altlogo.gif (1092 Byte)Aufnahmeantrag Bürgernetzverein

Ausfüllen, ausdrucken, unterschreiben und an folgende Adresse senden:
AltmuehlNet, Römerstr. 47, 85072 Eichstätt, FAX: 084 06 - 912 84

Hiermit bitte(n) ich (wir) um Aufnahme in den Bürgernetzverein Altmühltal e.V.
Name
     Vorname
Plz, Wohnort 
Strasse

Vorwahl       Telefon       Fax      Geburtsdatum

Mitgliedschaft als: (Bitte auswählen!)
Der Vereinsbeitrag ist ein Jahresbeitrag (Januar - Dezember). Er beträgt für Privatpersonen 20.- Euro.
Die Mitgliedschaft verlängert sich
automatisch um ein Jahr, wenn sie nicht 4 Wochen vor Jahresende gekündigt wird.
Ich (wir) erteile(n) hiermit die Einzugsermächtigung für die Abbuchung der Mitgliedsbeiträge
Konto
BLZ Institut

     
Datum Unterschrift Mitglied bei Minderjährigen hier die Unterschrift der Eltern

Hier können Sie Ihre E-mail-Adressen aussuchen.
Bitte HIER vorher prüfen, ob die gewünschte E-Mail-Adresse noch frei ist!
gewünschte E-Mail-Adresse1: @altmuehlnet.de
gewünschte E-Mail-Adresse2: @altmuehlnet.de

Es ist geplant, im Benutzerverzeichnis des Bürgernetzvereins Name, Vorname, Wohnort u. E-mailadresse zu veröffentlichen.

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Freiwillige Auskunft über das verwendete Betriebssystem:
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